국내자료

최근 국내 대다수 병원수를 차지하는 중소병원 회계기준 논쟁이 가열되고 있다. 국회에서 의원 개정안으로 100병상 이상 병원에 대해서 회계기준을 적용을 추진하고 있기 때문이다. 현재 의료기관 회계기준 적용은 종합병원만을 적용하고 있다. 그 결과 회계기준이 적용되는 병원은 병원급 이상 의료기관(2018년도 기준 3924개)의 8.9%에 불과하다. 금번 개정안 발의는 병원급 의료기관 절대 다수를 차지하는 병원급 의료기관에 대한 병원의 경영정보 수집을 목적으로 하고 있다. 전체 병원수의 90%에 해당하는 병원급 의료기관의 경영정보에 대한 회계 투명성 강화, 수가정책 데이터 확보 차원에서 통일된 회계기준 적용은 불가피하다는 게 금번 국회와 정부 주장이다. 이 밖에 병원급 의료기관의 수익구조 분석 필요성과 수가 산정의 불합리성에 대한 국회예산처의 문제 제기도 있었다. 따라서 병원계에서 지속적으로 제기한 원가에 미달하는 수가 개선을 위해서 병원의 정확한 원가 산정과 수익자료을 분석 목적으로 회계기준을 적용해야 한다는 논리에 대해서 대응논리를 수립하기는 만만치 않다. 현행 의료법(제62조 제2항)과 의료기관 회계기준 규칙(제2조)에 의하면 100병상 이상 종합병원은 의료기관 회계기준을 준수해야 한다. 의료기관 설립자가 개인 혹은 법인에 상관없이 종합병원급 의료기관은 의무 적용된다. 해당 의료기관은 회계기준 규칙에 따라서 △재무상태표 △손익계산서 △기본금변동계산서 △현금흐름표 등 재무제표를 작성해야 한다. 다만, 병원의 설립자가 개인인 종합병원은 소득세법을 따르고, 법인인 종합병원은 적용 세법은 법인세법을 따른다. 하지만, 병원급이면 100병상 이상이라도 회계기준 적용 대상이 아니었다. 금년 하반기에 의료법 개정을 통해서 병원급 의료기관의 회계기준 적용이 의무화 되면 병원급 의료기관은 적지 않은 영향을 줄 것으로 예상된다. 지금까지 중소병원급 의료기관에서의 반응은 다음과 같은 경영 현실적 측면에서 회계기준 적용에 부정적이다. 첫째, 병원급에 회계기준까지 의무화할 경우 이중 부담이 된다는 입장이다. 병원급 의료기관이 저수가, 최저임금 인상, 간호등급제 등 경영의 어려움이 가중되는 상황에서 회계업무가 부담된다는 주장이다. 둘째, 현재 병원의 경영정보는 국민건강보험공단 건강보험 청구, 국세청 세금신고 등으로 파악 가능한 상황으로 회계기준 적용까지 의무화할 경우 이중 부담이 된다는 입장이다. 셋째, 병원도 일종의 사적기업(private sector)인데 회계기준을 일률적으로 적용, 제출하도록 의무화하는 것은 문제가 있다는 입장이다. 이 밖에 정부가 제시한 회계 투명성은 명분일 뿐 병원수익이 얼마나 남는지 파악해 저수가가 아니라는 점을 증명하는 게 목적이라는 ‘불신론’도 제기되고 있다. 하지만 국내 회계전문가 그룹에서는 병원급 의료기관의 회계기준 적용은 ‘동일한 기준으로 동일하게 재무정보를 생산’ 해야 한다는 원칙론적 입장에서 찬성하고 있다. 병원의 ‘회계 투명성 제고와 대외신뢰도 제고’ 효과를 줄 수 있다는 측면에서 긍정적인 평가이다. 이 밖에 정부와 국회에서도 미국, 일본, 독일 등 대다수 선진국들이 ‘병원의 회계자료 제출을 의무화해 병원의 회계 투명성’ 제고하고 있는 사례로 들면서 국내 병원에 회계기준 적용을 압박하고 있다. 현재 정부와 국회와 올 하반기에 개정안의 통과에 주력한다는 입장을 표명하고 있다. 따라서 중소병원 입장에서는 실사구시적인 대응이 필요할 것 같다. 병원에서 회계기준이 적용되면 경영업무와 관련한 인력증가, 전산시스템 전면개편 등 적지 않은 부담이 예상된다. 따라서 입법화 과정에서 병원급 의료기관은 비용부담금 추계 및 단계적인 적용 등 합리적인 정책대응이 필요하다. 또한 중소병원의 회계기준 적용 시회계적으로 고려될 입법 및 정책요소들을 개정안에 반영될 수 있도록 충분히 대응할 필요가 있겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

의료서비스는 타 산업에 비해서 노동집약적 산업으로 인건비의 비중이 높은 편이다. 최근 국내 자동차의 인건비 비중은 12% 수준인데, 의료기관의 인건비 비용은 4배가 넘는 50%를 넘어서고 있다. 이는 의료수익 절반을 인건비로 지출하고 있음을 의미한다. 지난 10여년 사이에 많이 증가한 요양병원 CEO들은 정부의 최우선 과제인 일자리 창출에 기여하였지만, 일자리 창출부문에 대해서 보험자 및 정부에서 너무 저평가한다고 생각한다. 특히 현재 수가체계가 병원에서 각종 의료 질 향상 압박과 P4P(pay for performance)정책으로 필요인력을 충원해야 하지만 현재 수가로는 어려움이 있다는 주장이다. 국내 건강보험수가는 잘 알려진 것처럼 건강보험과 비보험의 혼합형 보험수가체계이다. 그동안 보험수가는 급여 항목은 원가 미만, 비급여 항목은 원가 이상으로 구성된 것으로 인식되고 있다. 지난 2년간 문재인케어 시행으로 보장성 강화정책이 확대되면서 단계적으로 급여부문이 질환 영역별로 점차 확대되고 있다. 그 결과 의료서비스 영역에서 비급여부문의 감소가 진행되어 환자본인 부담감소 등으로 해당 진료서비스 양은 증가되었지만 병원의 의료수익률은 대체로 하향곡선을 그리고 있다. 그 주요 이유는 보험 비급여부문의 감소, 환자 질 향상에 따른 인건비의 증가가 주된 원인이다. 국내 대다수 의료공급(90%)을 담당하고 있는 민간의료기관은 서비스 가격에 해당하는 건강보험 수가와 관련한 정책과 보험급여 동향에 대해서 민감하다. 복지부에서 건강정책의 실제 정책효과가 큰 보험수가의 통제를 의료정책을 수행한 결과 ‘의료정책=수가정책’이라는 등식이 만들어진 것 같다. 따라서 올해에도 병원계에서는 보험수가와 관련한 보장성확대, 지역우수병원, 지역책임병원제, 신포괄수가 등 다양한 정책에 대해서 관심이 높을 것으로 예상된다. 이는 올 한해에도 건강보험 수가정책 동향이 병원의 수입과 인력운영계획에 직결된 사항이기 때문이다. 따라서 의료계에서는 정부의 건강보험정책이 ‘수가정책’으로 고착화되었다는 비판의 목소리도 높이지만 현행 건강보험의 수가통제구조 하에서 수가정책은 병원지속경영에 주 성공 요인으로 작용하고 있다. 따라서 올해 의료현장에서 바라본 수가와 관련한 정책적인 제도개선사항을 제시해 보면 다음과 같다. <의사·간호사 인력수급난 지속 전망> 첫째, 올 한해도 의료서비스의 보장성 강화에 따른 지속적인 보험적용이 확대정책이 진행될 전망이다. 병원에서는 수가정책이 P4P기반으로 올해에도 입원병동전담의사, 간호간병통합 간호사, 간호등급제 강화 등으로 해당 의사와 간호사 인력수급난이 지속될 것으로 예상된다. 따라서 병원에서 ‘인건비 증가>수가 증가’ 현상은 지속될 것으로 예상되며, 정부는 의료정책 수립, 시행 시 소요인력의 추계와 공급에 정책적인 관심이 필요하다. 둘째, 올해 민간병원까지 확대가 예상되는 되는 신포괄수가제 사업에 대해서 의료기관에 다양한 정보제공이 필요하다. 그동안 7개 질환으로 제한된 포괄수가제가 신포괄수가제(행위별수가+포괄수가)로 사업이 확대되면서 참여여부를 두고 병원계는 정보부족 현상이 발생하고 있다. 따라서 병원의 신포괄수가 사업참여에 필요한 전산화범위, 제공정보수준, 정책가산수가 등에 대한 정보의 공개가 필요하다. <병의원 행위료 관련 수가 인상 필요> 셋째, 병의원의 행위료 관련한 수가의 적정수준 인상안이 필요하다. 2017년도 기준으로 진료행위료 비중은 53.3% 수준인데, 최근 병원에서 2~4인 병실 보험적용, 간호간병통합서비스 등으로 기본 진료료 비중이 확대되고 진료행위료가 차지하는 비중은 감소하고 있다. 그 결과 병원의 진료수입은 확대되고 있지만, 실제 의료수익은 감소 추이를 나타내고 있다. 그 결과 의료인력 고용을 통한 의료서비스의 질 개선으로 연결되기 위해서는 진료행위료 수가를 적정수준으로 인상이 필요하다. 이 같은 실제적인 행위수가 개선이 없이는 전 세계에서 가장 낮은 병상당 의료인력(병상당 1명 수준)의 개선은 어려울 것으로 예상된다. 지난 한 해 보장성 강화에 따른 연간 적자 폭의 증가되면서 건강보험 재정에 대한 우려감이 제기되고 있다. 이와 함께 현행 행위별 수가 기반에 대한 보완책으로 ‘총액계약제’가 학계에서 제안되고 있다. 총액계약제는 계약기반으로 의료공급자와 지불자 간 의료비 총액에 대한 계약제이다. 제도의 운영방식은 의료비가 계약한 액수를 초과하면 그 비용에 대해 이듬해 수가 또는 지불금액의 조정 등을 하는 지불제도인데, 지불제도는 행위별수가제, 포괄수가제 등이 사용될 수 있겠다. 대안으로 보건복지부는 지역사회 필수의료를 책임질 ‘권역‧지역 책임의료기관’ 지정을 추진 중인데, 책임의료기관을 대상으로 총액계약제를 적용, 운영하는 방안도 적극 고려할만 하겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

며칠 전 한 4년제 보건대학에서 의료경영 관련 강의를 하는 한 분이 전화로 행정직 채용에 대한 문의를 해 왔다. 내용인즉, 우리병원에서 일반 행정직에 해당 대학 졸업생이 응모하였다는데, 아직 합격여부에 대한 사항을 연락을 받지 못하고 있다는 것이다. 병원의 인사팀장에게 문의해 본 결과, 병원행정직에 응모한 경우 경쟁률이 너무 높아서 면접대상자에게만 개별연락을 한다는 답변이었다. 이와는 대조적으로 중소병원의 간호사 인력채용은 인력부족 현상을 상시적으로 보이고 있다. 그 결과 대부분 중소병원에서는 간호인력 채용업무를 인사·총무팀이 포기하고 간호부에 위임하고 있다. 왜냐하면 간호부에서 개인적인 네트워크를 통한 채용을 할 수밖에 없기 때문이다. 현재 국내 보건의료 관련 산업 종사자 수는 2017년 12월말 시점에서 82만9000명이고, 병의원에 종사자 수는 68만5000명이 일하고 있다. 대략적으로 병상당 한명의 고용창출이 있다고 볼 수 있다. 특히 병원에서 종사하는 인력 중에서 간호직 인력 비중이 높다. 왜냐하면 의료법에서 병원의 간호사 인력을 입원환자 2.5명당 1명의 간호사 인력을 채용하는 것으로 규정하고 있다. 또한, 병원에 내원하는 외래환자 수 12명을 입원환자 한 명으로 산정하고 있어 간호사가 일일 3교대하는 것을 감안하면 병원의 병상 당 1명의 간호사가 필요하다. 이 같은 병원의 인력 구조는 병원의 간호사 인력의 상시적 부족현상을 초래하고 있다. 한국보건산업진흥원 병원경영통계에 의하면, 중소병원의 인건비 비중은 50%를 넘어서고 있고, 의료수익률은 감소하고 있다. 그 결과 최근 국내 병원의 연간 순이익률은 1.3% 수준이지만 160병상 미만 중소병원의 경우에는 마이너스 수익률을 나타내고 있다. 지역별로도 격차가 심하게 나타나고 있다. 현재 동일한 160병상 이하 병원이라도 대도시 소재 병원은 1.1% 순수익을 나타낸 반면에, 지방의 중소도시 병원은 7.8%의 마이너스 수익률을 지속적으로 보였다. 이 같은 중소병원의 수익률은 적정 인력을 고용하는데 한계점에 와 있다. 참고로 국내 전체 병원의 의료수익 순이익률은 2016년도 기준으로 1.2% 수준인데, 병원급 의료기관의 매출규모가 36조원을 감안하면 국내 병원의 순수익금은 4320억원 정도로 추계된다. 따라서 병원계에서는 이 수준의 이익률 가지고 새로운 고용을 창출하는데 한계를 느낄 수밖에 없다. 최근 건강보험 수가정책이 ‘P4P’(pay for performance) 기조이다. 병원의 입장에서 보면 정책혜택을 받기 위해서는 환자안전과 감염관리 간호사 등 필요한 인력고용이 선행요소이다. 하지만 병원비용에서 인건비 비중이 높아지면서 경영수지는 더 열악해지고 있어 신규 인력고용을 주저하는 상황이다. 특히 중소병원의 입장에서는 법적으로 필수인력으로 규정된 의료직 인력(의사, 간호사)은 유지할 수밖에 없지만, 상대적으로 규제를 받지 않은 각 종 진료지원직에 대해서 적정수준 인력 유지를 심각하게 고민해야 할 실정이 된 것이다. 현재 대다수 병원(특히 중소병원)에서는 법적으로 규정된 의사와 간호사 수의 유지를 위한 구인난을 몇 년째 겪고 있다. 일부 대형병원을 제외한 대다수 중소병원의 경우 법적 인력을 충족시키지 못하고 있는 것도 잘 알려진 사실이다. 그 주된 이유는 해당 의료직 인력의 충원에 필요한 인력의 공급 부족을 지속적으로 겪고 있기 때문이다. 하지만 타 직종 전공자(의무행정, 의료기사직 등)의 경우에는 심각한 구직난을 겪고 있다. 현 정부에서는 새로운 일자리 창출을 위해서 적지 않은 예산을 투입하고 다양한 고용창출 정책을 추진하고 있다. 하지만, 의료부문에서 새로운 일자리 창출을 위해서 직접 예산을 투입하지는 않고 있다. 현재 병원계에서 진행되고 있는 ‘구인난과 구직난’에 대해서 새로운 인력공급 정책개발을 고민할 필요가 있다. 왜냐 하면 의료부문에서 일자리 창출을 위해서 재정을 투입하지 않고 고용을 창출할 수 있는 기회의 장이 생길 수도 있기 때문이다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

최근 보건복지부는 의료정책의 의사결정기구인 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 개편작업에 착수했다. 복지부는 지난해 9월에 한국보건사회연구원에 건정심의 운영 효율화 개편 방안에 대한 용역을 발주하였고, 입법 준비를 모색하고 있다. 지금까지 알려진 주요 개편내용은 유관위원회와 연계성, 위원의 대표성, 의사결정 제도적인 개선 방안 등이다. 복지부는 보사연 연구결과를 참고해서 국민건강보험법 개정안을 국회 상정을 표명하고 있다. 건정심은 2000년 7월 지역과 직장보험이 단일 보험자로 통합되면서 통합 건강보험의 의사결정기구로 탄생되었다. 국민건강보험법에 의한 건강보험심의조정위원회는 건강보험 수가, 급여 관련 사항을 결정하였고, 재정운영 위원회에서는 보험료 등 재정관련 사항을 결정하였다. 2001년 건강보험의 대규모 적자로 인해 이듬해 2002년 1월 건강보험재정건전화특별법이 제정되었다. 이 때 재정관련 제반 정책이 통합되어야 한다는 주장으로 건강보험 관련 중요 사안에 대한 결정권이 건강보험정책심의위원회(건정심)로 단일화되었고, 수가조정기능은 소멸되었다. 현재는 건강보험재정과 관련한 사항은 재정운영위원회에서 심의하지만, 주요 보험의료정책은 건정심에서 결정되고 있다. 그 동안 건정심 구조적인 문제점에 대해서 개선방안이 국회를 중심으로 몇 차례 논의되었는데, 제기된 주요 문제점은 다음과 같다. 첫째, 현행 공익위원(8명)의 구성 변경이 필요하다는 점이다. 건정심 공익위원으로 참여한 경험이 있는 인사조차도 공익위원이 복지부 임의로 구성해서는 안 된다는 의견을 피력한 바 있다.둘째, 건정심 참여위원의 표결을 통한 의사결정 방식이다. 예로서 매년 수가결정과 산정구조는 전문성을 요하는 기술적인 합의가 필요한 사안이다. 하지만 수가결정은 전체 위원의 다수결 결정에 따르고 있다. 공급자·보험자 협상자율성 보장해야 셋째, 건정심 수가결정에서 공급자와 보험자의 협상자율성을 보장해야 한다는 의견이 많다. 건정심의 건강보험 수가와 보험료 등 민감한 사안에 대해서 공급자(8명)와 가입자(8명)는 제한된 정보만으로 표결에 참석해 이에 따른 불만이 내부에서 제기되고 있다. 이는 결국 정부주도형으로 건정심 참여위원의 소외현상의 문제점이 노정되고 있다. 이 밖에 매년 되풀이 되는 수가협상 결렬시 복지부 고시에 따른 수가결정방식으로 건정심의 조정기능에 구조적인 문제점이 있고, 이는 정부-의료계의 갈등을 심화시키는 기전이 되고 있다. 공익위원 줄이고 독립된 조정기구 필요 그동안 건정심의 구조 개편안으로 공익대표(8명) 수를 줄이자는 의견이 많다(일본은 공익대표 4명). 대한의사협회는 지금의 건정심 구조를 독일처럼 보험자와 공급자가 동수를 이루면서 공익대표를 양자가 협의해 선정할 수 있는 구조를 대안으로 제시한 바 있다. 대한병원협회는 공익대표수를 7명으로 줄이고 공급자 3명, 가입자 3명씩 추천하고 정부 공무원 자리를 1명으로 두는 개정안을 제시한 바 있다. 이와 함께 건정심의 의결만으로 요양급여를 결정하는 규정을 개정하여 독립된 조정기구를 설치방안을 제기한 바 있다. 지금까지 건정심은 다수결 원칙만 존재하고 위원회 초기의 조정자 기능은 없다. 따라서 위원회(committee)의 협의체 장점을 살릴 합리적 운영체로 개편이 필요하다. 또한 금번 건정심 개편방향은 보험자-공급자의 조정기능 회복, 합리적 협의체로 발전을 위한 위원회 위원수 재조정 등이 우선적 핵심과제로 다룰 필요가 있다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장