국내자료

코로나19 사태로 많은 시민들이 국내 의료계의 진단 및 치료역량을 재인식하게 된 계기가 되고 있다. 대다수 국민들도 전 세계가 겪고 있는 코로나 팬데믹 사태에도 그나마 우리가 일상적인 진료를 받을 수 있는 것은 의료체계 덕분이라고 재인식하였다. 하지만 한국 의료체계는 전적으로 민간의존형 의료공급체계이다. 의료인력수, 입원병상수의 90%가 민간병원이 공급하고 있는 형태이다. 이 배경에는 1989년 도입한 전국민 의료보험제도로 급속하게 증가한 의료수요를 민간의료기관들이 담당하였기 때문이다. 이들 민간 의료기관들은 운영의 주수입은 환자진료수입이 95%을 차지하고 있으며, 비용의 절반은 인건비로 지출한다. 최근 1월부터 지속된 코로나사태로 민간의료기관은 존립자체가 위협받고 있다. 모든 종별 의료기관이 심각한 ‘환자감소현상’을 겪고 있다. 병원협회가 조사한 지난 3월 한 달간 98곳 병원을 대상으로 입원환자수 자료를 보면 전년 동기간에 비해서 26.4%의 감소를 겪었다. 병원의 외래 환자수는 더욱 크게 감소했다. 병원의 종별로는 상급종합병원 –26.1%, 종합병원 –23.3%, 병원급이 –46.7%로서 규모가 적은 병원일수록 어려움을 겪고 있다. 그 결과 이들 병원에서는 인력해고와 한시적인 임금삭감을 단행하고 있다. 문제점은 현재에도 코로나 사태는 진행형이다. 병원의 지속적인 환자수 감소로 인한 경영난이 지속되면 병원은 더 이상의 정상적인 기능을 수행할 수 없다. 최악의 경우는 올해 내내 코로나 사태가 장기화되면 이에 대처할 수 있는 주요 인프라가 무너질 수도 있어 대비책이 필요하다. 그 결과 병원협회에서는 ‘요양급여비용 선지급’을 확대해 줄 것을 요청하고 있다. 하지만, 선지급 정책집행을 두고 벌써부터 갈등이 나타나고 있다. 심평원에서는 자금관리적인 측면에서 은행에 ‘메디컬론’을 신청한 곳은 제외하여 요양급여 선지급을 신청하는 병원수는 예상보다 적다. 이같은 현상은 병원의 인건비가 높은 비용구조적 특징이 반영된 결과라고 할 수 있다. 병원에서는 지난 1~2월부터 환자수가 감소하여 수익감소로 이어졌고, 일부에서는 급여 미지불 사태와 직원들의 급여삭감이 이루어졌다. 자금사정이 좋지 않은 지방병원에서는 시중 은행에 요양급여를 담보로 ‘메디컬론’을 진행한 것이다. 그 결과 지금 정부가 일부병원만 요양급여 선지급을 선별적으로 지불하는 정책은 실효성과 한계점이 있다. 최근 대통령은 긴급경제대책회의를 열고 “지금은 2008년 글로벌 금융위기 때보다 더 심각하다”고 언급했다. 정부는 긴급지원자금을 100조원으로 늘려 불안한 국내 경제를 안정시키고 기업자금을 대는 인공호흡기를 달았다. 이처럼 타 산업에서는 코로나 추경을 통해서 항공, 서비스업종 등 수익이 추락한 산업에 직접적이고 긴급한 자금대책이 수립, 시행되고 있다. 따라서 의료계에서도 현 사태에 걸 맞는 긴급한 자금대책이 필요하다. 감염전문가들은 금번 코로나19 사태 위기는 예상보다 장기전 양상과 올 가을에 한차례 더 파동도 올 수 있다고 경고하고 있다. 따라서 의료기관(민간, 공공포함)의 지속운영이 필수적이고, 이를 위해서는 기존의 관리적, 미시적인 시각을 버리고 대담한 자금지원정책이 필요하다. 이는 국내 의료체계의 주축이 민간의료기관이고, 이 축이 무너지면 코로나 대응책이 무너질 수도 있기 때문이다. 이처럼 급한 불은 먼저 끈 후에 시민사회 단체들이 코로나사태로 겪으면서 요구하는 공공의료기관 최소 30% 확충하는 것과 의사·간호사 등 보건의료인력 공공인프라 확충 등 정부가 수행해야 최소역할에 대해서 정책을 수립하는 것이 필요하다. 아무리 좋은 정책이라도 시기와 때가 있다. 그때를 놓 치면 사회가 겪을 고통이 적지 않다는 것을 사스와 메르스 사태에서 우리는 뼈저리게 경험했다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

최근 개인적으로 겪은 에피소드이다. 며칠 전 가까운 친척이 작업도중 다리를 다쳐 집근처 인근 병원에 입원하였다. 해당 병원은 동네약국에서 소개한 병원이었다. 이 병원은 외과 전문병원으로 상처를 잘 치료한다고 인근에서 알려져 있었다. 하지만 치료과정에서 환자가 당뇨증상이 있다고 하자 봉합수술을 중지하였다. 며칠간 입원하였다가 병원측에서 상급병원에 입원이 필요하다고 통보하였다. 하지만 병원에서는 어떤 상급병원으로 가야할지 정보는 제공하지 않았다. 가족들이 몇 군데 상급병원에 전화를 하였다. 하지만, 상급병원의 당뇨성 족부전문 외래환자의 대기가 길어 한 달간은 기다려야 한다고 응답하였다. 이 과정에서 현재 의료전달시스템은 환자와 가족들을 위한 어떤 도움이나 정보를 제공하지 않았다. 결국은 주치의제도가 없는 현행 시스템에서 모든 것은 환자가 알아서 의료기관이나 진료과를 선택하고 대안을 찾아야 하는 시스템이다. 흔히 의료서비스의 특성을 ‘정보의 비대칭성’ 시장이라고 한다. 의료 공급자와 의료소비자의 정보의 비대칭 관계에 있다는 것이다. 이 특징으로 다른 시장에서 존재하지 않는 제3자(The Third Party) 지불심사기관이 개입이 정당화되고 있다. 하지만 현재 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원은 진료비의 납부관리 및 지불심사를 주업무로 수행하고, 환자들의 의료이용에 대한 관여를 별로 하지 않고 있다. 그 결과 환자들의 진료기관의 선택과정에서 두 기관으로부터 필요정보를 제공을 받을 기회는 별로 없는 것도 현실이다. 따라서 이제 어떤 방식이든지 사용자의 의료이용 형태개선을 위한 정책적인 시도나 대책이 필요한 시점이다. 왜냐하면 현행의 의료시스템으로는 의료공급체계가 감당하는데 한계점이 있고, 비용·효과적이라고 할 수 없기 때문이다. 의료이용자의 이용 패턴의 변화를 유도하기 위해서는 다양하고도 새로운 접근방식이 필요하다. 첫째, 일본이 선택한 방식으로 지역사회 내 의료기관에 대한 정보제공 채널을 정부차원에서 확대하고 다양화하는 방식이다. 일본은 지속적으로 의료법 개정을 통해서 변화하는 의료환경을 대응해 가고 있다. 특히 일본은 초고령사회(65세 이상 인구비중 27%)에 접어들면서 지역사회의 의료이용 정보를 다양한 형태로 제공하고 이용자의 선택을 지원하고 있다. 둘째, 최근 모바일과 스마트폰 시대에 맞게 의료 이용자들에게 의료기관 선택을 위한 정보제공을 새로운 방식으로 제공하는 방안이다. 한 사례로 중국은 모바일을 기반을 한 의료이용과 선택을 지원하는 영리회사 운영을 허용하고 있다. 이 회사는 중국 내 3천여 개의 병원들과 MOU를 체결하여 회원제로 가입 이용자에게 적정의료기관의 진료예약서비스를 유료로 제공하고 있다. 하지만, 이 같은 회사설립은 국내에서는 특정 의료기관의 알선에 해당하는 경우로 불법으로 판명될 것 같다. 셋째, ‘의료서비스 긴급 콜센터’ 운영방식이다. 이스라엘에서는 지역사회에서 환자가 발생한 경우 해당지역 의료정보 Call센터에 전화를 하면 환자의 경중정도를 전화로 상담해 준다. 전화 담당자(주로 간호사 또는 의사)가 판단하여 필요시 약 처방 및 배달까지 해 주고 그 경과를 확인한다. 이후 증상에 위중하다고 판단되면 앰뷸런스를 제공하여 의료기관으로 입원시켜 비용 대비 효율적인 진료콜센터 체계를 운영 중인 것으로 평가되고 있다. 이처럼 각국에서는 그 사회에 적합한 의료전달체계를 구축하여 운영하고 있다. 우리사회도 1989년 도입된 전국민의료보험체계가 정착된 지 벌써 30년이 지났다. 그 동안 의료서비스의 양적 공급은 충족되었다고 평가된다. 이제부터는 의료이용자들이 보다 효율적이고 합리적으로 의료기관을 이용할 수 있도록 제도적 개선이 필요하다. 그 방향은 의료이용자에 대한 의료기관 정보제공의 양과 채널을 확대할 필요가 있다. 이를 위해서 다양한 시범사업으로 도입할 필요가 있겠다. 한 대안으로 지역건보공단이나 심평원 지부에서 지역사회 주민들을 위한 ‘콜센터’ 운영방안도 한 가지 대안이 될 수도 있겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

5월은 건강보험 수가계약의 계절이다. 기존 고시제 보상방법을 2000년도부터 계약제로 운영하고 있다. 의료기관에서 제공한 의료서비스에 대해서 가격을 정하여 고시하다가 현재 5월 말일까지 내년도 가격을 계약하고 있다. 현행 수가는 의료행위에 소요되는 업무량, 인력·시설·장비 등 투입자원의 양과 위험도를 상대가치로 점수화하고 있다. 이 상대가치점수에 환산지수를 곱하여 수가별 가격이 결정되고 있다. 따라서 올 5월 말일까지 상대가치 점수는 그대로 두고 점수당 환산지수 가격을 협상하기 위해서 각 수가협상을 진행하고 있다. 각 단체에서는 협상단을 꾸리고 공급자와 보험자의 대표단 상견례를 시작하여 내년 유형별 환산지수 가격협상이 본격 시작되고 있다. 공급자 입장에서는 수가협상 전까지 내년도 추가되는 재정분 규모에 대한 관심이 높다. 하지만 매년 추가재정분은 협력이 끝나고 발표되고 있다. 따라서 공급자 입장에서는 이 재정증가분이 얼마만큼 될지도 모르고 협상에 들어가고 있는 실정이다. 2017년도 기준으로 건강보험 심사진료비는 69조6천억인데 환산지수 수가가 주로 영향을 주는 진료행위료 비중은 53.3% 수준이다. 환산지수 1% 인상에 소요되는 추가재정은 2017년도에 3609억으로 추계되었는데, 지난해는 평균 2.28%가 증가하였다. 하지만, 의료공급자의 수익은 2.28%가 증가되지 않는 구조이다. 왜냐하면 환자지수는 수가가 적용되는 부문은 의료서비스의 기술적부문(진료행위)에만 해당 되고 물적부문(약품, 재료대)에는 적용되지 않기 때문이다. 공단 입장에서는 의료기관에서 제공되는 진료량의 증가 등으로 건강보험공단의 2017년도 진료비는 전년도 대비 7.7%가 증가하여, 마냥 수가를 올릴 수 없는 입장이다. 공단은 ‘건보재정 지속가능성’을 고려하여 내년도 추가 재정증가분에 대해서 기준(가이드라인)을 제시하고 있다. 의료계에서는 이를 ‘재정 Band’라고 하고 있는데 이는 재정운영위원회에서 결정하는 구조로 알려지고 있다. 재정위에서 내년도에 얼마만큼 추가재정을 결정할 것인가를 가이드라인 결정하고, 이 범위 내에서 수가가 결정되어 한편에서는 수가협상 무용론도 제기되는 실정이다. 지난해 수가협상에 투입된 추가재정분 규모는 8234억원로 공급자 유형별로는 △병원 3348억원 △의원 2836억원로 배분되었다, 올해에는 건보공단 이사장이 ‘문케어’의 출발시점으로 ‘적정급여’로 전환을 천명하면서 ‘의료원가+알파’을 표명하면서 의료계의 기대가 높은 편이다. 이와 함께 보험자 단체에서는 향후 원가부문에 대한 대규모 연구용역을 수행하여 보다 자세한 원가정보를 구축하고자 하고 있다. 현 시점에서 건강보험 보장성 강화로 요약되는 ‘문케어’ 시행에 따른 비급여 축소에 따른 수가보상에 대한 공급단체들의 적정수가에 대한 기대감이 높다. 공급자 입장에서는 공단도 적정수가 보상에 대한 의지를 표명하였고 3%대의 보험료 인상에 언론의 보도 등으로 추가재정금액이 전년도보다 높아질 것으로 기대감을 가지고 있다. 이미 잘 알려진 것처럼 국내 건강보험은 혼합형 보험체계(보험+비보험)로 운영되면서 급여 항목 수익은 원가미만, 비급여 항목은 원가 이상으로 구성되어 있다. 따라서 문케어의 보장성 강화정책이 단계적으로 확대되면 비급여부문의 감소가 예상되고 의료계는 내년도 수가에서 이 부문이 반영될 것으로 기대하고 있다. 국내 민간주도형 의료공급 구조에서 의료공급자는‘ 가격’에 해당하는 수가에 대해서 민감할 수밖에 없다. 건강보험 수가는 의료 공급자 입장에서는 내년도 수익예측과 이에 따른 인력충원 등 병원운영과 직결된 사항이기 때문이다. 최근 의료계에서는 보장성 강화에 따른 병원운영을 위한 고민이 늘고 있다. 의료는 타 산업에 비해서 노동 집약적 산업으로 인건비의 비중이 높은 편이다. 최근 정부의 최저임금의 단계적 인상 영향으로 다양한 인력을 고용하고 있는 의료기관에서는 경영 수지가 좋지 않기 때문이다.문케어의 도입이 본격화 되는 시점에서 내년도 수가협상은 보험정책의 실험지(리트머스)가 될 수 있겠다. 금번 첫 협상단추가 잘 끼워지면 기존 의료체계의 비급여와 양적 성장 패러다임에서 ‘적정수가, 적정진료’ 진료체계로 진입하는 전환점이 될 수도 있겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

현재 진행되고 있는 문재인 케어의 성공을 위해서는 몇 가지 선행조건이 제기되고 있다. 이중에서 의료계에서는 우선적으로 건강보험재정 확충과 수가 현실화를 제시하고 있다. 지난 건정심에서는 2019년도 건강보험료를 3.49% 인상하였다. 이는 지난 8년간 최고 보험인상률이다. 문케어 보장성 강화를 위한 건보재정의 건전성과 지속가능성을 염두에 둔 것으로 평가할 수 있겠다. 올 초부터 의료계의 시선집중은 ‘적정수가’에 대한 관심이 급부상하였다. 특히 올 초에 건강보험의 운영 책임 기관장이 적정수익 보전을 강조하였고, 보장성 강화를 통한 비급여 부문을 ‘원가+α’ 보상에 대해서 언급하면서 기대치를 높였다. 하지만 내년도 수가에 대한 공급자-보험공단 협상 진행결과는 적정수가에 대한 시각 차이를 확인하는 자리가 되었다. 그 결과 보험자와 일부 공급자 간 갈등의 골이 깊어지는 결과를 초래하였고, 이는 이후 정책과정에서 험로를 노정시켰다. 이 과정에서 새롭게 등장한 용어가 ‘의료원가’이다. 건강보험공단과 정부는 ‘수가+α’보다는 적정수가 산정을 위한 ‘의료원가’에 관심을 표명하고 있다. 공단은 올해 2월부터 의료기관의 실제 원가 수준을 반영할 수 있는 적정수가 개발 용역 공고를 냈다. 그리고 올해 말에 그 결과가 나오면 이를 이용한 합리적인 수가보상체계 를 구축하겠다는 입장이다. 정부는 의료수가의 적정보상을 하고 싶지만 의료기관 유형별 ‘원가’를 알 수 없어 적정수준의 보상이 어렵다는 주장을 내놓고 있다. 즉, 의료계는 충분치 않은 의료원가와 자료를 기초로 한 수가 안을 제시하면 ‘적정하지 않다’고 반대를 한다는 것이다. 따라서 이 같은 악순환이 되풀이 하지 않고 합리적으로 수가정책을 추진하려면 충분한 원가자료가 필요하다는 것이다. 그 결과 올 하반기부터 3차 상대가치 개편연구를 진행할 때 회계조사를 할 예정이며, 대략 700~1000여개 의료기관을 공모해 회계 조사할 계획이다. 이같은 정부의 계획안은 향후 수가계약에서 ‘원가’를 기반으로 한 수가협상 의지를 보이고 있어 그동안 공급자가 생각한 ‘적정수가’와 차이가 있음을 알 수 있다. 이런 추이라면 향후 수가협상은 ‘원가기반’으로 수가협상 패러다임으로 전환될 가능성이 높다. 이 같은 수가정책의 패러다임 전환(paradigm shift)은 과거에도 있었다. 기존 정부에서 고시제로 진행되었던 수가제도에 대한 여가가지 문제점이 제기되면서 고시제를 상대가치점수제(RBRVS)로 전환된 사례이다. 그 당시에 새로운 수가체계로 전환되면 기존의 문제점이 해결될 것으로 기대하였다. 하지만 현행 상대가치 수가체계는 매년 계약되는 상대가치점수 당 환산지수의 일괄적용에 따른 문제점이 노정되고 있다. 즉, 유형별 환산지수의 계약을 하다 보니 같은 진료서비스의 가격이 공급주체에 따라서 가격이 차이가 나고 있다(주. 일본은 점수 당 10엔 고정 상대가치점수 2년마다 갱신). 따라서 정부는 향후 ‘원가분석’을 통해서 적정수가를 제공하겠다는 대안을 제시하고 있는데, 원가분석을 통한 적정수가 산정에는 다음과 같은 문제점이 예상된다. 첫째는 원가요소는 인건비·재료비·관리비가 3대 비용요소인데, 관리비에서 의료기관의 고정자산(건물)은 취득주의 회계원칙이 적용되고 있다. 따라서 현 시점의 실제 가격과는 많은 차이가 있다. 둘째는 의료기관은 인건비 비중이 40~50% 수준으로 높다. 하지만, 인건비는 지역별(도시 대농어촌), 의료기관 유형별(대학, 법인, 개인) 편차가 심한 편이다. 셋째는 의료기관별(사립, 공공) 회계기준과 용어 통일이 미비되어 통계작성의 어려움이 예상된다. 따라서 향후 적정수가를 위한 정책적인 대안으로 의료기관의 원가분석 자료가 유용성을 가지려면 이 같은 기존 한계점과 문제점에 대한 충분한 고려가 필요하다고 하겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장