그동안 국내 의료인력수는 빠르게 증가하였다. 하지만 병원의 병상수 증가와 정책적 수요로 인해서 의료인력 수요증가를 앞지르고 있다. 병원의 전공의 특별법, 통합간호간병제, 질병별 전문의(sub-specialty), 간호등급평가제 등 지속적인 의료인 수요 증가요인은 수급 불균형을 심화시키고 있다. 국내 의사인력의 수급 문제점은 새로운 의료정책 도입에도 장애물이 되고 있다. 최근 입원전담전문의제도는 입원환자의 재원기간, 응급실 체류 시간의 감소 등 긍정적인 효과가 증명되었다. 하지만 수도권 대학병원도 입원 전담 전문의 의사 응모인력이 부족하여 어려움을 겪고 있다. 국내 의사들의 연 근무형태에 대한 조사결과 연간 근무일수는 300.6일에 달하고 있고, 일 평균 진료하는 환자 수는 46.4명에 달하고 있다. 의료기관 종별 일평균 진료환자는 의원이 58.3명, 병원 38.1명, 종합병원 37.7명, 상급종합병원 37.5명으로 나타났다(2016 전국 의사 조사결과). 이처럼 높은 의사 진료일수와 지나친 진료량은 의료 질 저하와 환자안전에 대한 우려로 최근에는 정밀의료가 도입되고 있지만 아직은 시범적인 사업수준에 머물고 있다. 또한 현재 병원급 간호사의 상시적 부족 현상을 일상화되고 있다. 주요 원인으로는 간호등급제, 통합간호병동제의 전면 시행으로 중소병원들의 간호사 인력난은 한계점에 와 있고, 점차 지역사회의 이슈가 되고 있다. 특히 대도시 및 수도권의 상급종합병원이 간호사 추가 고용에 따른 인력 집중 현상을 지방 중소병원들은 간호사 인력난은 더 이상 의료기관에서 해결할 수 없는 과제가 되었고 일부 병원에서는 병동폐쇄로 이어지고 있다. 왜냐하면 의료법에서는 병원의 간호사 인력을 입원환자 2.5명당 1명의 간호사 인력을 채용하는 것으로 규정하고 있고, 일일 3교대를 감안하면 병원은 병상당 1명의 간호사가 필요하다. 최근 간호인력의 경우에 근로자로서 근로기준법이 정한 주 40시간으로 당사자 합의를 해도 주 52시간의 근로시간 적용을 받기 때문이다. 이밖에 의료기관은 노동시간 특례제도가 적용되어 노사간 합의를 할 경우 연장근로 12시간이 가능하지만, 근로 종료 후 다음 근로일 개시 전까지 연속하여 11시간 이상의 휴식 시간을 주어야 한다. 이 같은 연속근로 금지조항은 일부 진료과(심장내과 등)에서 야간 응급콜(call) 진료를 시행한 경우 다음 날 해당 환자의 외래진료를 수행할 수 없는 문제점이 병원에서 제기되고 있다. ▲인력 부족 복합적 부작용 야기 이처럼 의료기관에서 의료인의 부족사태는 여러 가지의 복합적인 부작용을 야기시키고 있고 해당 직종의 업무 과로로 인한 환자안전 문제는 환자들에게도 잠재적인 의료사고를 안고 있다. 최근 우리 사회에서 발생한 응급의사 사고, 의료원의 의사공무원의 과로사 등 의료인력의 부족 사태 등으로 국회도 인식이 전환되고 있다. 그 결과 지난 3월 임시국회에서는 8건의 법률안을 통합한 보건의료인력지원법안이 통과됐다. 지원법에서는 의료인력의 수급 문제 및 근무환경 개선을 위한 국가의 지원을 법으로 규정하고 있다. 주요 내용으로는 △보건의료인과 보건의료기관종사자에 대한 실태조사(3년)와 종합계획수립(5년) △보건의료기관의 원활한 인력수급 △의료기관 종사자의 근로조건 및 처우개선 △보건의료인력전담기구 설치 등이다. ▲‘보건의료인력지원법’ 기대감 금번 ‘보건의료인력지원법’이 논의를 시작한 지 8년 만에 국회 상임위를 통과했다. 의료인력에 대한 국가 차원의 지원을 법에 명시함으로써 최근 사회적 이슈가 된 의료계 근로자들의 환경 및 처우 개선이 기대되고 병원에서도 의사, 간호사 등 부족한 인력문제가 해결될 수 있는 법적 장치 마련에 기대감을 가지고 있다. 그동안 병원계에서는 의료인력 수급문제를 해결하기 위해 노력하였고, 의료계의 열악한 근무환경으로 발생한 문제점이 사회적 이슈로 떠오르면서 병원에 대한 사회적인 시선도 곱지 않았기 때문이다. 또한 병원에서도 법정 의료인력을 충족하여 환자 안전도 지키고, 근무하는 의료인들에게도 양질의 근무환경을 제공하고 싶었기 때문이다. 하지만 해당 법안의 필요성에 공감하면서 해당 법이 의료인력 근무환경 개선에 과중한 책무를 지우지 않을까 하는 우려감도 있다. 환자의 안전과 의료인의 안전을 위해서 병원에서 의료인력의 적정인력 확보는 필수적인 요인이지만 또 다른 부담(burden)이 되지 않을까하는 우려감이다. 그동안 병원의 적정인력과 시설강화를 의무화하는 법안마다 국가와 지방자치단체가 비용을 지원할 수 있다고 하였지만, 실제로는 의료기관에 예산을 지원한 전례와 근거가 없다는 이유로 수가에만 반영한다는 논리로 귀결되었기 때문이다. 이번 지원법에서는 의료인력의 근무환경을 개선하기 위해 의료기관장이 각종 안전지침을 마련하고 이를 준수해야 한다고 규정하고 있다. 의료계 입장에서는 의료인력의 안전한 근무지침 마련과 규정안에 대해서 이의가 없지만, 해당 법안이 실효를 거두기 위해서는 적정인력의 수급과 추가 인력확보에 따른 재원 마련 등 실질적 제도적 뒷받침이 필요하다. 의료인력의 부족 문제는 우리 사회가 다 함께 풀어가야 할 과제이다. 최근 사태로 의료현장의 열악한 근무여건과 의료인력의 부족에 대한 사회적 인식이 변화되면서 입법부와 정부가 다 함께 의료인력 공급 확대 대책을 수립하고 있다. 국내 의료인력이 확충되지 않는 한 의료인 근무환경과 환자 질 개선은 불가능하다는 인식은 확충된 이 시점에서 의료계에서도 적극적인 정책참여로 현장의 목소리와 대안 제시가 필요한 시점이다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

2020년도 건강보험수가 협상 결과가 발표되었다. 내년도 진료행위료 서비스에 대한 적용될 환산지수 가격인데, 의사협회는 협상이 결렬되었고, 나머지 5개 단체는 협상이 타결되었다. 내년도 수가인상률은 전년도 대비 2.29%가 인상되었고, 순증가분은 1조 478억원으로 알려지고 있다. 그동안 진료수가 산정이 상대가치 점수 당환산지수를 계약하다보니 다소 착시현상이 발생하고 있다. 병원에서는 타공급자단체는 2020년도 수가조정률이 3% 수준인데, 병원은 1.7% 인상률이라는 볼멘소리가 벌써 나오고 있다. 병원에서는 2019년도 건강보험료를 3.49% 인상하였는데, 내년도 병원계에 적용될 수가조정률은 보험료 인상률(3.4%)의 절반 수준이라는 지적도 제기되고 있다. 실제로 병원에서는 수가인상이 적용되는 진료행위료가 수익에서 차지하는 비중은 30~40% 수준이다. 이에 비해서 의원급은 진료행위료가 수익의 높은 비중을 차지하여 병원과 의원이 현장에서 체감되는 수가인상률은 차이가 있다. 금번 2020년 수가협상 결과도 핵심인 의사협회의 수가협상이 결렬되면서 앞으로 험난한 건강보험 정책수행이 평탄지 않을 것으로 예상된다. 왜냐하면 지난해 ‘문케어’로 보장성 강화를 통한 비급여 손실부문 보상을 기대했지만 협상결과는 적정수가에 대한 시각 차이를 확인하는 자리가 되었다. 그 결과 보험자와 일부 공급자간 갈등의 골이 깊어지는 결과를 초래하였기 때문이다. 금번 2020년도 수가협상에서는 지난 10년간 수가 협상을 둘러싼 과제와 문제점 개선안이 반영되지 않고, 10년 전 협상 모습과 같은 모습으로 진행되어 양쪽 진영에서 불만이 제기되고 있다. 그 불만 요소는 다음과 같은 수가모형에 구조적인 불만과 수가협상 참여자의 학습효과를 통한 내재적인 불만으로 구분된다. 첫째, 수가모형의 대한 구조적인 불만으로 미국의 메디케어와 메디케이드 정부재정 지원과 분배를 위해서 개발된 SGR모형의 한계점이다. 올해처럼 건강보험 보장성의 강화정책으로 상급병원에 내원하는 환자 증가 (2018년도 진료비 증가율 28.8%)가 주는 환산지수 왜곡현상을 반영하지 못한다는 것이다. 둘째, 지난해 말부터 7개월간의 합리적인 수가협상과 제도개선을 위해서 공단과 공급자간 협의체를 운영했지만 금번 수가협상에는 아무런 제도 개선과 대안이 반영되지 못했다는 지적이다. 셋째, 수가협상의 기본 모형이 상대가치 점수제에서 환산지수를 공급단체별 조정률을 산정하고, 그 결과가 누적된 결과 동일진료행위가 내원하는 의료기관에 따라서 차이가 있다는 점이다. 2020년도 수가 조정률을 의원 2.9%, 병원 1.7%를 적용할 경우 외래초진 및 재진 진찰료가 의원이 병원급보다 높게 되는 역전현상이 예상된다. 이처럼 지난 10년간 적용되어온 상대가치를 기반 수가조정안에 대해서 문제점이 제기되자 2018년 연말 보험자와 공급자간의 제도개선 협의체가 출범되었다. 그동안 협의체에서는 △환산지수 산출모형 개선 △전체 조정률 상한(밴드) 설정 △환산지수 계약방식 △재정위 역할 및 기능 △신뢰있는 자료 확보 및 합리적 분석 등을 논의하였지만 실제로 적용된 개선점은 없다. 그동안 수가협상에 참여하여 학습효과를 한 공급자 단체에서는 수가협상 방식을 재정운영위원회를 공급자가 직접 나서서 공단의 지속가능한 재정운영방안을 두고 직접협상을 진행하자는 협상 틀을 바꾸자는 대안을 제기하고 있다. 지금껏 2020년도 수가조정 모형을 둘러싼 보험자와 공급자와 양측에서 불만이 제기되고 있다. 이같은 형상은 현 제도가 개선이 시급하다는 것을 역설적으로 보여준다. 지금부터라도 수가산출모형과 계약방식의 개선방안을 만들고 보험자-공급자 합의를 도출하는 것이 내년에도 같은 현상을 예방하는 지름길이라는 생각이 든다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

최근 국내 대다수 병원수를 차지하는 중소병원 회계기준 논쟁이 가열되고 있다. 국회에서 의원 개정안으로 100병상 이상 병원에 대해서 회계기준을 적용을 추진하고 있기 때문이다. 현재 의료기관 회계기준 적용은 종합병원만을 적용하고 있다. 그 결과 회계기준이 적용되는 병원은 병원급 이상 의료기관(2018년도 기준 3924개)의 8.9%에 불과하다. 금번 개정안 발의는 병원급 의료기관 절대 다수를 차지하는 병원급 의료기관에 대한 병원의 경영정보 수집을 목적으로 하고 있다. 전체 병원수의 90%에 해당하는 병원급 의료기관의 경영정보에 대한 회계 투명성 강화, 수가정책 데이터 확보 차원에서 통일된 회계기준 적용은 불가피하다는 게 금번 국회와 정부 주장이다. 이 밖에 병원급 의료기관의 수익구조 분석 필요성과 수가 산정의 불합리성에 대한 국회예산처의 문제 제기도 있었다. 따라서 병원계에서 지속적으로 제기한 원가에 미달하는 수가 개선을 위해서 병원의 정확한 원가 산정과 수익자료을 분석 목적으로 회계기준을 적용해야 한다는 논리에 대해서 대응논리를 수립하기는 만만치 않다. 현행 의료법(제62조 제2항)과 의료기관 회계기준 규칙(제2조)에 의하면 100병상 이상 종합병원은 의료기관 회계기준을 준수해야 한다. 의료기관 설립자가 개인 혹은 법인에 상관없이 종합병원급 의료기관은 의무 적용된다. 해당 의료기관은 회계기준 규칙에 따라서 △재무상태표 △손익계산서 △기본금변동계산서 △현금흐름표 등 재무제표를 작성해야 한다. 다만, 병원의 설립자가 개인인 종합병원은 소득세법을 따르고, 법인인 종합병원은 적용 세법은 법인세법을 따른다. 하지만, 병원급이면 100병상 이상이라도 회계기준 적용 대상이 아니었다. 금년 하반기에 의료법 개정을 통해서 병원급 의료기관의 회계기준 적용이 의무화 되면 병원급 의료기관은 적지 않은 영향을 줄 것으로 예상된다. 지금까지 중소병원급 의료기관에서의 반응은 다음과 같은 경영 현실적 측면에서 회계기준 적용에 부정적이다. 첫째, 병원급에 회계기준까지 의무화할 경우 이중 부담이 된다는 입장이다. 병원급 의료기관이 저수가, 최저임금 인상, 간호등급제 등 경영의 어려움이 가중되는 상황에서 회계업무가 부담된다는 주장이다. 둘째, 현재 병원의 경영정보는 국민건강보험공단 건강보험 청구, 국세청 세금신고 등으로 파악 가능한 상황으로 회계기준 적용까지 의무화할 경우 이중 부담이 된다는 입장이다. 셋째, 병원도 일종의 사적기업(private sector)인데 회계기준을 일률적으로 적용, 제출하도록 의무화하는 것은 문제가 있다는 입장이다. 이 밖에 정부가 제시한 회계 투명성은 명분일 뿐 병원수익이 얼마나 남는지 파악해 저수가가 아니라는 점을 증명하는 게 목적이라는 ‘불신론’도 제기되고 있다. 하지만 국내 회계전문가 그룹에서는 병원급 의료기관의 회계기준 적용은 ‘동일한 기준으로 동일하게 재무정보를 생산’ 해야 한다는 원칙론적 입장에서 찬성하고 있다. 병원의 ‘회계 투명성 제고와 대외신뢰도 제고’ 효과를 줄 수 있다는 측면에서 긍정적인 평가이다. 이 밖에 정부와 국회에서도 미국, 일본, 독일 등 대다수 선진국들이 ‘병원의 회계자료 제출을 의무화해 병원의 회계 투명성’ 제고하고 있는 사례로 들면서 국내 병원에 회계기준 적용을 압박하고 있다. 현재 정부와 국회와 올 하반기에 개정안의 통과에 주력한다는 입장을 표명하고 있다. 따라서 중소병원 입장에서는 실사구시적인 대응이 필요할 것 같다. 병원에서 회계기준이 적용되면 경영업무와 관련한 인력증가, 전산시스템 전면개편 등 적지 않은 부담이 예상된다. 따라서 입법화 과정에서 병원급 의료기관은 비용부담금 추계 및 단계적인 적용 등 합리적인 정책대응이 필요하다. 또한 중소병원의 회계기준 적용 시회계적으로 고려될 입법 및 정책요소들을 개정안에 반영될 수 있도록 충분히 대응할 필요가 있겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

의료서비스는 타 산업에 비해서 노동집약적 산업으로 인건비의 비중이 높은 편이다. 최근 국내 자동차의 인건비 비중은 12% 수준인데, 의료기관의 인건비 비용은 4배가 넘는 50%를 넘어서고 있다. 이는 의료수익 절반을 인건비로 지출하고 있음을 의미한다. 지난 10여년 사이에 많이 증가한 요양병원 CEO들은 정부의 최우선 과제인 일자리 창출에 기여하였지만, 일자리 창출부문에 대해서 보험자 및 정부에서 너무 저평가한다고 생각한다. 특히 현재 수가체계가 병원에서 각종 의료 질 향상 압박과 P4P(pay for performance)정책으로 필요인력을 충원해야 하지만 현재 수가로는 어려움이 있다는 주장이다. 국내 건강보험수가는 잘 알려진 것처럼 건강보험과 비보험의 혼합형 보험수가체계이다. 그동안 보험수가는 급여 항목은 원가 미만, 비급여 항목은 원가 이상으로 구성된 것으로 인식되고 있다. 지난 2년간 문재인케어 시행으로 보장성 강화정책이 확대되면서 단계적으로 급여부문이 질환 영역별로 점차 확대되고 있다. 그 결과 의료서비스 영역에서 비급여부문의 감소가 진행되어 환자본인 부담감소 등으로 해당 진료서비스 양은 증가되었지만 병원의 의료수익률은 대체로 하향곡선을 그리고 있다. 그 주요 이유는 보험 비급여부문의 감소, 환자 질 향상에 따른 인건비의 증가가 주된 원인이다. 국내 대다수 의료공급(90%)을 담당하고 있는 민간의료기관은 서비스 가격에 해당하는 건강보험 수가와 관련한 정책과 보험급여 동향에 대해서 민감하다. 복지부에서 건강정책의 실제 정책효과가 큰 보험수가의 통제를 의료정책을 수행한 결과 ‘의료정책=수가정책’이라는 등식이 만들어진 것 같다. 따라서 올해에도 병원계에서는 보험수가와 관련한 보장성확대, 지역우수병원, 지역책임병원제, 신포괄수가 등 다양한 정책에 대해서 관심이 높을 것으로 예상된다. 이는 올 한해에도 건강보험 수가정책 동향이 병원의 수입과 인력운영계획에 직결된 사항이기 때문이다. 따라서 의료계에서는 정부의 건강보험정책이 ‘수가정책’으로 고착화되었다는 비판의 목소리도 높이지만 현행 건강보험의 수가통제구조 하에서 수가정책은 병원지속경영에 주 성공 요인으로 작용하고 있다. 따라서 올해 의료현장에서 바라본 수가와 관련한 정책적인 제도개선사항을 제시해 보면 다음과 같다. <의사·간호사 인력수급난 지속 전망> 첫째, 올 한해도 의료서비스의 보장성 강화에 따른 지속적인 보험적용이 확대정책이 진행될 전망이다. 병원에서는 수가정책이 P4P기반으로 올해에도 입원병동전담의사, 간호간병통합 간호사, 간호등급제 강화 등으로 해당 의사와 간호사 인력수급난이 지속될 것으로 예상된다. 따라서 병원에서 ‘인건비 증가>수가 증가’ 현상은 지속될 것으로 예상되며, 정부는 의료정책 수립, 시행 시 소요인력의 추계와 공급에 정책적인 관심이 필요하다. 둘째, 올해 민간병원까지 확대가 예상되는 되는 신포괄수가제 사업에 대해서 의료기관에 다양한 정보제공이 필요하다. 그동안 7개 질환으로 제한된 포괄수가제가 신포괄수가제(행위별수가+포괄수가)로 사업이 확대되면서 참여여부를 두고 병원계는 정보부족 현상이 발생하고 있다. 따라서 병원의 신포괄수가 사업참여에 필요한 전산화범위, 제공정보수준, 정책가산수가 등에 대한 정보의 공개가 필요하다. <병의원 행위료 관련 수가 인상 필요> 셋째, 병의원의 행위료 관련한 수가의 적정수준 인상안이 필요하다. 2017년도 기준으로 진료행위료 비중은 53.3% 수준인데, 최근 병원에서 2~4인 병실 보험적용, 간호간병통합서비스 등으로 기본 진료료 비중이 확대되고 진료행위료가 차지하는 비중은 감소하고 있다. 그 결과 병원의 진료수입은 확대되고 있지만, 실제 의료수익은 감소 추이를 나타내고 있다. 그 결과 의료인력 고용을 통한 의료서비스의 질 개선으로 연결되기 위해서는 진료행위료 수가를 적정수준으로 인상이 필요하다. 이 같은 실제적인 행위수가 개선이 없이는 전 세계에서 가장 낮은 병상당 의료인력(병상당 1명 수준)의 개선은 어려울 것으로 예상된다. 지난 한 해 보장성 강화에 따른 연간 적자 폭의 증가되면서 건강보험 재정에 대한 우려감이 제기되고 있다. 이와 함께 현행 행위별 수가 기반에 대한 보완책으로 ‘총액계약제’가 학계에서 제안되고 있다. 총액계약제는 계약기반으로 의료공급자와 지불자 간 의료비 총액에 대한 계약제이다. 제도의 운영방식은 의료비가 계약한 액수를 초과하면 그 비용에 대해 이듬해 수가 또는 지불금액의 조정 등을 하는 지불제도인데, 지불제도는 행위별수가제, 포괄수가제 등이 사용될 수 있겠다. 대안으로 보건복지부는 지역사회 필수의료를 책임질 ‘권역‧지역 책임의료기관’ 지정을 추진 중인데, 책임의료기관을 대상으로 총액계약제를 적용, 운영하는 방안도 적극 고려할만 하겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장