서울행 KTX 객실 내 TV에서 선택진료비 폐지, 상급병실료에 대한 건강보험이 적용 등으로 병원이용 시 본인부담이 낮아졌다는 공익광고를 본 적이 있다. 이처럼 공익광고의 효과 때문인지 올 초부터 상급종합병원을 비롯한 대학병원에 환자가 빠르게 증가하고 있다. 대학병원의 선택진료비를 포함해 3대 비급여 개선으로 본인부담이 경감되면서 의료계의 우려대로 환자쏠림 현상이 가속화되고 있는 것이다. 그 결과 심평원의 요양급여비용 증가율이 2018년도 1분기에 전년도 1분기 대비 상급종합병원이 41.4%로 종합병원 14.0%, 병원 9.2% 보다 3~4배 높은 것으로 나타났다. 이 같은 통계결과는 대학병원에 환자쏠림이 3~4배 증가한 것이 아닌 요양급여비의 증가현상을 보여준다는 통계적 측면도 있다. 하지만, 그 동안 의료계에서 우려한 건강보장성 강화 정책이 대형병원으로 환자쏠림 현상을 보여주는 통계임은 분명해 보인다. 연초부터 의료계에서는 의료전달체계 개편을 비급여의 급여화와 동시에 진행되지 않으면 의료 생태계의 혼란이 일어날 것에 대한 우려가 있었다. 이 밖에 8월 초에 발표된 의료질 평가 지원금 배분을 위한 의료질평가 결과를 두고 병원계에서 상대적 박탈감을 느끼고 있다. 정부가 종합병원과 상급종합병원을 대상으로 의료질 평가의 등급평가 결과를 통보했다. 대부분 종합병원은 일부 병원을 제외하고는 3~5등급이 주를 이루고 있다. 이 평가등급은 선택진료비 폐지에 따른 의료 질 보상금을 의료 질과 환자 안전, 공공성, 의료전달체계, 교육수련, 연구개발 등 영역별 평가를 통해 평가점수를 매긴 점수이다. 이러한 평가에서 종합병원급에서 제기하는 불만은 상급종합병원을 종합병원 영역에 묶어 상대적 평가하면서도 평가지원금은 종합병원보다 2배 높은 수가테이블로 구분해 지급한다는 점이다. 그 결과 일반 종합병원급이 1등급을 받더라도 상급종합병원 2~3등급보다 못한 수가를 지급한다는 점이다. 이 같은 정책에 대해서 국내 의료기관에서는 의료 질 향상이 주요 이슈가 되면서 수가정책이 P4P(pay for performance)로 전환되고 대학병원이 높은 점수를 받는 점은 의료계에서도 이해되고 있다. 하지만 병원급 의료기관에서는 대학병원과의 상대적 평가점수 체계는 문제가 된다고 생각하고 있다. 왜냐 하면 병원들이 대학병원과 동등한 경쟁체계를 유지하기에는 인력, 재정, 의료시설 측면에서 경쟁구조가 될 수 없다는 것이다. 그 동안 국내 병원의 특징적 현상을 ‘대학병원의 대형화’라고 하는데, 최근의 차등적 P4P 수가정책과 본인부담 감소정책은 대형병원으로 의료시설과 환자편중을 심화시킬 수 있는 소지가 매우 높다. 향후 국내 환자안전과 의료 질 향상을 위한 정책방향은 당분간 지속될 것으로 예상된다. 하지만 이 같은 정책방향이 지속되더라도 정책과정(policy making process)에서 정부와 입법부의 의료계의 ‘균형적 생태계’에 대한 정책관심이 필요하다. 왜냐하면 향 후 이대로 정책기조가 지속된다면 대형병원으로 환자쏠림은 심화될 수밖에 없기 때문이다. 이 같은 대형병원의 환자쏠림 현상이 지속되어 기존 의료공급 균형이 무너지면 역기능과 사회적 부작용의 심화현상이 예상된다. 따라서 국내 의료의 공급균형 유지를 위한 의료기관 종별, 지역별 의료생태계 유지와 발전에 대한 정책배려가 필요한 시점이다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

병원은 타 서비스산업에 비해서 정부의 정책변화에 민감한 편이다. 왜냐하면 병원경영에 필수요소인 ‘인력과 가격’이 관련법과 수가로 통제되고 있기 때문이다. 그리고 병원의 비용 중 50%가 인건비가 차지하고 있는데, 이는 역설적으로 전체 병원수익의 절반이 인건비로 지불되어야 한다. 이는 의료계가 상대적으로 정부의 의료정책 동향에 관심이 타 산업에 비해서 높은 이유 중의 하나이다. 10월 초 의료계 관심을 끌만한 소식이 전해졌다. 국내 첫 영리기관이 될 수도 있었던 제주 녹지국제병원 허가 무산에 관한 것이다. 월 초에 발표된 제주숙의형 공론조사위원회는 제주도청에서 기자회견을 열고 녹지국제병원 개설 불허를 권고한다고 밝혔다. 해당 조사위원회는 녹지국제병원 개원 허가 문제를 해결하기 위해 설립되었다. 제주도는 위원회의 공론조사 결과에 따라 허가 여부를 결정하겠다는 방침을 밝힌 바 있다. 조사위원회에서는 개원 찬반 여론조사를 위한 도민참여단을 200여명 모집하여 영리병원 설립 이슈에 대한 관계자 질의응답, 숙의토론 등 과정을 거친 후 공론조사를 실시하였다. 그 결과 58.9%가 “개설허가 반대”로 나타나 제주도에 개설 불허 권고를 하도록 하였다. 그 주요 논지는 녹지국제병원이 개원하면 다른 영리병원의 개원으로 이어져 의료 공공성이 약화될 것이라는 것이 주된 이유였다. 이와 비슷한 시점인 10월 1일에는 보건복지부가 필수의료 지역격차 해소와 공공보건의료 국가책임 강화를 골자로 한 ‘공공보건의료 발전 종합대책’을 발표했다. 이번 종합대책에는 지역별 책임의료기관 지정과 필수의료 서비스 강화 등을 포함하고 있다. 필수중증의료 국가의 책임 강화와 지역공동체 기반 건강관리 체계 강화 등을 핵심내용과 정책목표로 하고 있다. 그동안 문재인정부 출범 후 의료부문 핵심공약사항인 △건강보험의 보편적 보장성 강화 △의료전달체계 재정립과 의료 양극화 해소 등이 정책화(policy making) 과정 중인 것으로 평가된다. 다만 문재인정부 출범 시 의료핵심공약으로 제시된 ‘보건의료산업 성장과 좋은 일자리 창출’ 관련한 정부의 정책추진은 아직도 구체적인 청사진이 발표되지 않고 있어 정책균형감에 아쉬움이 있다. 참고로 일본에서는 그동안 첨단의료특구를 조성하고 최첨단 의료, 의약품 의료기기 등 첨단 의료 연구 거점으로 연구기관, 기업과 복합물을 선정하도 지원하고 있다. 이를 지원하기 위해서 의료연구 기금의 특례와 연구개발 촉진, 지원하고 △줄기세포 응용 △재생의료 △혁신적인 의료기기 개발 △혁신적인 바이오 의약품의 개발 △희귀난치성 질병 치료 등을 일본건강보험에서 수가에서 예외적으로 비적용하고 있다. 여지껏 국내 의료부문에서도 4차 산업혁명시대 새로운 의료접근모델로서 건강정보의 개방, 의료정보 R&D 활성, 의료지식기반 비즈니스 창출 및 병원 R&D 수가신설 등의 아이디어가 제기되고 있다. 하지만, 구체적인 의료산업 활성화 정책추진은 눈에 띄지 않고 있어 정책의 다원화와 형평성에 문제점으로 평가된다. 금번 10월 초에 발표된 제도녹지국제병원 허가무산과 공공보건의료 종합대책은 향후 보건의료정책 방향이 ‘의료 형평성과 공익성’에 보다 방점이 있을 것으로 보인다. 이는 그동안 진행된 적극적인 건강보장성 강화와 관련수가의 건강급여 전환이 그 맥을 같이 한다. 하지만 이 과정에서 지나친 중앙집권적 보건의료체계로 의료계의 자율권과 관료적 비효율이 발생할 소지도 발생할 수 있다는 문제점이 제기될 수 있다. 향후 정책화 과정에서 의료계의 현장의 목소리가 반영될 수 있는 ‘정책참여’가 필요한 이유이다. 이 과정에서 의료계도 전문가 집단으로 실사구시(實事求是)적인 입장에서 적극적인 정책참여가 필요할 것으로 보인다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

최근 국내 기업들은 2008년 이후 한 자릿수를 유지하던 최저임금 인상률이 지난해 16.4% 두 자리로 상승하면서 인건비 상승에 따른 경영 어려움을 호소하고 있다. 2019년에도 최저임금액이 시급 8350원으로 결정되면서 10.9% 올라 노동집약적인 한계 기업들의 도태가 예상되고 있다. 이처럼 기업들의 경영상 어려움은 언론에 많이 알려지고 대책이 나오고 있다. 반면 병원은 노동집약적인 서비스 산업이고 인건비 상승으로 인한 경영 어려움을 겪고 있지만 외부에 잘 알려지지 않고 있다. 실제 대부분 중소병원들이 최저임금 인상에 따른 영향을 많이 받고 있다. 특히 간호·간병통합서비스를 운영하면서 중소병원에서 인건비 부담감을 호소하는 목소리가 커지고 있다. 왜냐하면 대학병원으로 간호직 이직이 잦은데다, 최저임금까지 대폭 인상되면서 인건비에 따른 부담감이 커지고 있기 때문이다. 올해부터 새롭게 인상된 최저임금이 적용되면 그동안 간호통합서비스에 참여한 중소병원들이 해당병동의 폐쇄 확대가 예상된다. 그동안 보건복지부도 일부 장기요양 종사자의 인건비를 최저임금 수준으로 인상하는 요인을 감안하여 2018년도 장기요양 수가를 인상했지만, 일부 직종의 최저임금 인상에 따른 병원의 지원조치는 전무한 상황이다. 그 결과 2018년도 한 해 동안 수익 결산에 따르면 대부분 주변병원의 수익은 악화되었다. 따라서 병원계에서는 올해 5월에 진행될 내년도 수가계약에 대한 관심이 높다. 올해부터는 병원의 수가계약은 원가계산을 기준으로 할 것으로 알려져 있는데, 이 경우 회계기준과 적정이익(α)에 논란이 예상된다. 대부분 병원은 기업과 달리 비영리기관으로 정부의 병원회계준칙에 따르고 있다. 정부의 병원회계준칙에 따르면 의료기관의 이익(profit)은 세 가지(의료이익, 경상이익 및 순이익)로 구분된다. 이 중에서 병원의 적정이익 산정에 이슈가 되는 것은 ‘고유목적사업금’이다. 주로 대학병원과 법인병원에서 의료이익이 생길 경우 재단의 설립목적에 따른 이익금 일부(학교 100%, 법인 50%)를 비용으로 인정하는 제도이다. 하지만 이 제도는 의료이익이 발생한 경우에 적립할 수 있는데, 일부 대형병원을 제외하고는 의료이익은 낮은 수준이다. 이처럼 병원의 이익률이 낮아진 배경에는 병원의 최저인건비의 빠른 상승이 주요 요인으로 평가된다. 특히 중소병원에서는 최저인건비 상승에 따른 일부 직종(영양조리직, 경비직, 병동간호조무사, 전화교환원 등) 인력 감축을 고려하고 있다. 병원에서는 간호조무사, 조리사, 청소직원 등을 2~3교대로 운영하고 있는데, 해당 직종에서 최저임금이 빠르게 인상되면서 해당 인력의 감축과 간호통합서비스 병동 폐쇄를 고려하고 있다. 병원은 노동집약적인 산업으로 인건비가 차지하는 비중이 50% 수준이다. 따라서 병원의 급여 지불과 지속경영을 위해서는 적정이익이 필요하다. 그 동안 병원계는 매년 수가 협상을 앞두고 ‘적정이익’과 적용기준을 두고 공단과 논의를 하였지만 합의점은 없었다. 병원계에서는 적정이익을 순이익으로 주장하는 반면에, 건강보험공단에서는 의료이익을 주장하였다. 올해 수가협상에서는 의료기관의 원가분석을 통한 협상이 기대되고 있다. 따라서 병원의 원가분석을 통한 적정이익 보장을 위해서는 적정이익의 수준과 기준에 대한 협의가 우선 되어야 할 것으로 보인다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장

지난해 12월 제주도 녹지국제병원은 내국인 진료 제한으로 조건부 영리병원 개설허가를 받았다. 녹지병원은 개원 조건이 외국인(주; 중국관광객)만을 진료 대상으로 한정한 것은 위법하다고 행정소송을 제기하였다. 제주도는 녹지병원이 개원시한(3개월)을 만료되었지만 개소하지 않아서 취소 절차에 들어가면서 쟁점화가 되었다. 이 와중에서 전국보건의료노조에서는 제주도 영리병원 철회와 의료민영화법 폐기를 요구하고 있다. 주요 주장은 제주영리병원을 철회하고 공공병원으로 인수할 것 등이다. 민간병원의 공공병원화 주장은 부산 침례병원의 사례도 진행되고 있다. 재단법인인 부산 침례병원은 경영난으로 부도가 난 뒤 법원에서 경매가 진행 중인데, 병원을 공공병원으로 전환해야 한다는 주장이다. 이처럼 최근 의료계에서 영리 대 비영리, 공공 대 민간 의료논쟁이 재점화되고 있다. 국내에서 의료병상공급은 공공기관(10%), 법인(학교 및 의료법인 65%), 개인(25%)이 3대 공급의 축을 이루고 있다. 병상 기준으로 의료공급 비중으로 공공의료기관은 10% 수준이고, 주로 민간의료기관인 학교법인, 의료법인과 개인이 90%를 차지하고 있다. 이 같은 국내 공공의료기관 공급 비중 10% 수준은 OECD 국가 중에서 가장 낮은 수준이다. 이중에서 국내 의료공급의 중추적인 역할을 수행하는 주체는 학교법인과 의료법인이 설립한 종합병원이다. 학교법인은 대학이 설립한 의료기관으로 3차병원이 대다수이며, 수익형 병원과 교육형 병원으로 구분된다. 실제로 국내 의료공급의 허리 역할을 수행하는 병원은 의료법인이 설립한 종합병원으로 영리의료 논란의 중심에 있다. 국내 의료법인의 원조는 1973년도에 도입한 일본의 재단형 의료법인이다. 일본의 의료법인은 사단형과 재단형 의료법인으로 구분되는데, 국내 의료법인은 법인의 투자지분을 인정하지 않는 공익형 재단 의료법인이 도입되었다. 그 결과 국내 의료법인 병원은 민간병원(Private Hospitals)이지만 이윤추구 금지, 소유자 지분 불인정 및 자금조달 제한 등 공익법인의 성격이 강하다. 이후 의료법인 병원은 퇴출과 관련된 법적 규정이 미비되어 몇 차례 정부 법안이 제출되었다. 하지만 의료기관의 영리화를 조장한다는 우려감 때문에 해당 법안이 국회를 통과되지 않았다. 이후 의료법인 병원의 건전투자 활성화 방안으로 자법인(子法人) 제도가 제안되었지만 설립된 사례는 미미하다. 그 이유는 의료법인 병원이 자법인 설립의 제도적 진입장벽이 너무 높고 자법인 설립을 통한 실익이 없었기 때문이다. 현재 국내 영리의료를 둘러싼 논쟁은 진행형 이슈이다. 영리의료의 찬성론자는 소득수준의 향상에 따른 다양한 의료수요 충족과 의료유관산업의 기술파급 효과가 커서 고용창출 가치가 높다고 주장한다. 반면, 반대론 입장은 의료 형평성을 감소시켜 사회계층 간의 위화감을 조성한다고 주장한다. 이처럼 영리의료를 둘러싼 논쟁은 나름의 타당한 논리를 가지고 있어 논쟁거리가 되고 있다. 국내 의료법인 원조인 일본은 영리의료와 비영리의료에 대한 논쟁을 영리의료행위와 내용을 문제로 인식해야 한다고 주장이 제기되고 있다. 즉, 영리의료기관은 경영 마인드, 필요 인력의 적기 투입 등으로 환자 요구도에 부응하는 병원운영으로 환자들의 편익을 제고시킬 수 장점이 있다. 하지만 일본에서도 주식형 의료기관은 이익배당을 투자자금 제공의 대가로서 지불된다는 점은 문제점으로 지적되고 있다. 최근 일본에서는 의료법인을 영리추구 및 공익추구 수준에 따라서 공익형과 민간수익형으로 세분화하면서 차별적 세금을 부과하고 있다. 이와 함께 지역환자의 편익향상에 기여를 제공하지 못하는 의료기관은 도태되어야 한다는 주장이 힘을 얻고 있다. 결국 영리의료와 공공의료에 대한 논쟁에서 정부의 개입 정도는 그 나라의 사회경제적인 배경에서 결정된다. 앞으로도 국내 병원의 영리의료 대 공공의료 주장은 계속해서 이슈로 남을 것으로 예상된다. 지금부터라도 쟁점이 되는 국내 의료법인에 대해서 공공성과 영리성을 재평가하고 제도적인 개선방안을 찾아가야 할 시점이다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장