현재 진행되고 있는 문재인 케어의 성공을 위해서는 몇 가지 선행조건이 제기되고 있다. 이중에서 의료계에서는 우선적으로 건강보험재정 확충과 수가 현실화를 제시하고 있다. 지난 건정심에서는 2019년도 건강보험료를 3.49% 인상하였다. 이는 지난 8년간 최고 보험인상률이다. 문케어 보장성 강화를 위한 건보재정의 건전성과 지속가능성을 염두에 둔 것으로 평가할 수 있겠다. 올 초부터 의료계의 시선집중은 ‘적정수가’에 대한 관심이 급부상하였다. 특히 올 초에 건강보험의 운영 책임 기관장이 적정수익 보전을 강조하였고, 보장성 강화를 통한 비급여 부문을 ‘원가+α’ 보상에 대해서 언급하면서 기대치를 높였다. 하지만 내년도 수가에 대한 공급자-보험공단 협상 진행결과는 적정수가에 대한 시각 차이를 확인하는 자리가 되었다. 그 결과 보험자와 일부 공급자 간 갈등의 골이 깊어지는 결과를 초래하였고, 이는 이후 정책과정에서 험로를 노정시켰다. 이 과정에서 새롭게 등장한 용어가 ‘의료원가’이다. 건강보험공단과 정부는 ‘수가+α’보다는 적정수가 산정을 위한 ‘의료원가’에 관심을 표명하고 있다. 공단은 올해 2월부터 의료기관의 실제 원가 수준을 반영할 수 있는 적정수가 개발 용역 공고를 냈다. 그리고 올해 말에 그 결과가 나오면 이를 이용한 합리적인 수가보상체계 를 구축하겠다는 입장이다. 정부는 의료수가의 적정보상을 하고 싶지만 의료기관 유형별 ‘원가’를 알 수 없어 적정수준의 보상이 어렵다는 주장을 내놓고 있다. 즉, 의료계는 충분치 않은 의료원가와 자료를 기초로 한 수가 안을 제시하면 ‘적정하지 않다’고 반대를 한다는 것이다. 따라서 이 같은 악순환이 되풀이 하지 않고 합리적으로 수가정책을 추진하려면 충분한 원가자료가 필요하다는 것이다. 그 결과 올 하반기부터 3차 상대가치 개편연구를 진행할 때 회계조사를 할 예정이며, 대략 700~1000여개 의료기관을 공모해 회계 조사할 계획이다. 이같은 정부의 계획안은 향후 수가계약에서 ‘원가’를 기반으로 한 수가협상 의지를 보이고 있어 그동안 공급자가 생각한 ‘적정수가’와 차이가 있음을 알 수 있다. 이런 추이라면 향후 수가협상은 ‘원가기반’으로 수가협상 패러다임으로 전환될 가능성이 높다. 이 같은 수가정책의 패러다임 전환(paradigm shift)은 과거에도 있었다. 기존 정부에서 고시제로 진행되었던 수가제도에 대한 여가가지 문제점이 제기되면서 고시제를 상대가치점수제(RBRVS)로 전환된 사례이다. 그 당시에 새로운 수가체계로 전환되면 기존의 문제점이 해결될 것으로 기대하였다. 하지만 현행 상대가치 수가체계는 매년 계약되는 상대가치점수 당 환산지수의 일괄적용에 따른 문제점이 노정되고 있다. 즉, 유형별 환산지수의 계약을 하다 보니 같은 진료서비스의 가격이 공급주체에 따라서 가격이 차이가 나고 있다(주. 일본은 점수 당 10엔 고정 상대가치점수 2년마다 갱신). 따라서 정부는 향후 ‘원가분석’을 통해서 적정수가를 제공하겠다는 대안을 제시하고 있는데, 원가분석을 통한 적정수가 산정에는 다음과 같은 문제점이 예상된다. 첫째는 원가요소는 인건비·재료비·관리비가 3대 비용요소인데, 관리비에서 의료기관의 고정자산(건물)은 취득주의 회계원칙이 적용되고 있다. 따라서 현 시점의 실제 가격과는 많은 차이가 있다. 둘째는 의료기관은 인건비 비중이 40~50% 수준으로 높다. 하지만, 인건비는 지역별(도시 대농어촌), 의료기관 유형별(대학, 법인, 개인) 편차가 심한 편이다. 셋째는 의료기관별(사립, 공공) 회계기준과 용어 통일이 미비되어 통계작성의 어려움이 예상된다. 따라서 향후 적정수가를 위한 정책적인 대안으로 의료기관의 원가분석 자료가 유용성을 가지려면 이 같은 기존 한계점과 문제점에 대한 충분한 고려가 필요하다고 하겠다. 에이치앤컨설팅(H&Consulting) 이용균 부사장